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关于印发乐清市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法的通知

发布人：zhuzz 发布时间：2010-7-27 14:58:46 浏览次数：4608

乐清市人民政府

关于印发乐清市城镇职工基本医疗保险

门诊医疗统筹办法的通知

乐政发〔2010〕33号

各乡镇人民政府，市政府直属各单位：

《乐清市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经十四届市政府第二十八次常务会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年六月十一日

乐清市城镇职工基本医疗保险

门诊医疗统筹办法

第一条为完善我市城镇职工基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人：

（一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。

（二）本市户籍的灵活就业人员。

第三条用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

（一）用人单位以当月全部在职职工缴费工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

（二）职工个人按上年度全省职工月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

第四条法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上年度全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。

第五条本办法实施前已参加我市住院统筹的灵活就业人员可以自愿参加门诊统筹。

本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

第六条本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。

第七条本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

一次性缴费年限计算标准为：70周岁以下的，按实际年龄计算至75周岁，最长计算20年；超过70周岁的按5年计算。

第八条本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

第九条本办法实施前改制企（事）业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹。门诊医疗包干费不再发放。

本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施前已退休、退职的，按照前款规定执行。

第十条本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上年度全省职工月平均工资的9.5%（其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。

第十一条本办法实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上年度全省职工月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。

相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇享受期满后，前款规定的人员应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇；至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第十二条门诊医疗保险费由地税部门负责征收，征缴办法由地税部门另行制定。

门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户，实行单独列账、单独核算、统筹使用管理。

城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，由市财政予以解决。

第十三条个人账户按照下列规定划建：

（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人账户。

（二）根据不同年龄段，按上年度全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人账户。具体比例为：

1．不满45周岁的，按1%划入；

2．45周岁以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；

3．退休（退职）后至70周岁前的，按2%划入；

4．70周岁以上的，按2.3%划入。

第十四条门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围且应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。

第十五条个人账户用于下列门诊医疗费：

（一）个人账户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定且在定点医疗机构就医的门诊医疗费用。

（二）个人账户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定且在定点医疗机构就医的门诊医疗费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

第十六条个人账户按照下列规定管理：

（一）个人账户年初预划，当年全部资金可以在本年度（当年7月1日至次年6月30日，下同）内调剂使用。

（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人账户划入比例不变，从下一年度起予以调整。

（三）参保人员亡故后，其个人账户资金余额可由其法定继承人依法继承。

（四）参保人员出国（境）定居的，其个人账户资金余额一次性退还本人。

（五）参保人员工作调动的，个人账户资金余额可以转到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人账户资金余额可一次性退还本人；当年度个人账户资金有透支的，应当结清透支的医疗费。

（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人账户资金。

（七）参保人员个人账户中当年划入资金不计息，上年末个人账户资金余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每一年度计息一次。

第十七条用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。

第十八条参保人员个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为在职人员700元，退休人员400元。

参保人员由在职转为退休的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整。

第十九条在本年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人账户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：

（一）门诊医疗费在起付标准以下部分，由参保人员个人自负。

（二）门诊医疗费超过起付标准至最高限额4000元以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：

1．在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%。

2．在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%。

3．在一级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

（三）门诊医疗费超过最高限额4000元的部分，门诊统筹基金不予支付。

第二十条用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。

用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可以在单位补缴后享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇；中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

第二十一条参保人员可以在门诊定点医疗机构持医疗证、社会保障卡选择就医。

参保人员在门诊定点医疗机构发生且符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构支付，门诊统筹基金或者个人账户支付的部分由门诊定点医疗机构按规定记账。

参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点二级以上医疗机构开具转诊证明，报医保经办机构核准。

第二十二条常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（应当与住院相同），医疗费回医保经办机构结算。

第二十三条参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准报销。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

第二十四条参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：

（一）未经批准在门诊定点医疗机构以外的医疗机构发生的非急诊医疗费；

（二）住院期间发生的门诊医疗费；

（三）其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费。

第二十五条门诊医疗费结算办法，由市劳动和社会保障部门另行制定。

门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《乐清市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（乐政〔2001〕21号）执行。

第二十六条市劳动和社会保障部门可以会同财政、地税等部门根据我市经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市政府批准后公布执行。

第二十七条本办法自2010年7月1日起施行。